הליך קבלת גימלת ילד נכה
גמלת ילד נכה – גמלה חודשית מטעם המוסד לביטוח לאומי
למי מגיעה הגמלה?
סוגי הלקויות הכלולים בהגדרה: נכות פיזית, ליקויי ראייה, ליקויי שמיעה, אוטיזם, פיגור שכלי / עיכוב התפתחותי, PDD, אספרגר, מחלות כרוניות, מערכתיות, נכויות רב תחומיות, תסמונות, הפרעות רגשיות/נפשיות (ילדים אשר מקבלים טיפול רפואי, בהתאם לקריטריונים קבועים).
קטגוריה חברתית: כולם
גיל: מגיל לידה ועד 18. פירוט –
-
ילד בגיל 90 יום-3 שנים הסובל מעיכוב התפתחותי חמור – הקריטריון – שאינו מבצע את רוב הפעולות ותנועות הראש, הגפיים והגב אשר בני גילו כן מסוגלים.
-
ילד בגיל 90 יום-18 שנים הזקוק להשגחה מתמדת – מי שקיים סיכון ברור ומיידי לחייו והוא נזקק לפיקוח צמוד למניעת סיכון לו או לסביבה שלו.
-
ילד בגיל 90 יום-18 שנים התלוי בעזרת הזולת הרבה יותר מבני גילו – נזקק לסיוע בפעולות היום-יום. כאן ייבדק הצורך בנוכחות קבועה של מלווה (הילד עשוי שלא להבין גורמים לסיכון מיידי).
-
ילד שיש לו ליקוי מיוחד :
-
ירידה בשמיעה של לפחות 45 דציבלים בתדירויות הדיבור בכל אחת מהאוזניים ללא תיקון.
-
ירידה בראיה, חדות ראייה פחותה מ- 3/60 בכל אחת מהעיניים או שדה ראייה של פחות מ- 20 מעלות בכל אחת משתי העיניים, והכל עם תיקון.
-
פסיכוזה, אוטיזם או דומיהם.
-
תסמונת דאון.
-
-
ילד בן 90 יום עד 18 הזקוק לטיפול רפואי מיוחד: ילד שמקבל טיפולים רפואיים בשל מחלה כרונית קשה, בתדירות שנקבעה בתקנות (רשימת הטיפולים ותדירותם נמצאת בהערות)
נוהל הגשת בקשה
יש להגיש טופס בקשה עם מסמכים רלוונטיים לסניף המוסד לביטוח לאומי הקרוב לאיזור מגוריכם. האישורים חייבים להיות עדכניים . אם יש כזו, כדאי לצרף את האבחנה הראשונה שבוצעה או סוג של אישור תחילת התהליך הטיפולי.
אילו מסמכים?
-
תעודות רפואיות וסיכומי מחלה המציינים מועדי תחילת המחלה וכן את הטיפולים.
-
אישור מהגן / בי"ס בו לומד הילד.
-
אישור על טיפולים התפתחותיים.
-
ת.ז של ההורים או של האפוטרופוס.
השלבים בטיפול בבקשה
ביצוע בדיקה רפואית: יש להמתין להזמנה לבדיקה בסניף ביטוח לאומי. יש מקרים בהם הרופא יחליט על ביקור אחות או פיזיותרפיסט/ית או מרפא/ה בעיסוק בבית המשפחה כדי לבחון מהי מידת העומס המוטל על ההורים מבחינת הטיפול בילד וכן את מידת תלותו של הילד בזולת בתפקוד היומיומי. לאחר מכן יתבצע דיון בבקשה לצורך קביעת גובה הקצבה ולבסוף תימסר הודעה להורים.חשוב לדעת!
בקשה לדיון מחדש : אם החמיר מצבו של הילד, ניתן לבקש דיון מחודש בתיק ובלבד שיוצג אישור רפואי על ההחמרה. המוסד לביטוח לאומי ידון בבקשה רק לאחר חצי שנה מיום שנדחתה התביעה הקודמת לגמלה או מיום שנקבע שיעורה. אלא אם כן, לדעת המוסד, נוצרו עובדות חדשות, הבקשה תידון גם אם לא חלפה חצי שנה מיום ההחלטה הקודמת.
ערעור: ניתן להגיש ערעור לועדת הערר של המוסד לביטוח הלאומי אם דחיית התביעה התרחשה בגלל אחת מהסיבות הבאות
-
לא אושרה גמלה
-
אושרה גמלה חלקית
-
לא אושר תשלום למפרע בעד התקופה המרבית
בועדת הערר יושבים אנשי מקצוע (רופאים, מרפאים בעיסוק ועוד) וההורים מוזמנים אליה. ניתן לבקש הרכב אחר במידה והרכב הועדה לא מקובל על ההורים.
יש להגיש בתוך 90 יום מיום שהתקבל מכתב ההחלטה ערר מנומק בכתב. החלטתה של ועדת הערר תהיה סופית .
בנושאי חוק או תקנה בלבד, אפשר לערער בפני בית הדין האזורי לעבודה תוך 30 יום מיום קבלת ההחלטה. מומלץ לפנות לייעוץ משפטי הניתן חינם לנושא זה, מטעם משרד המשפטים .
קבלת תשלום רטרואקטיבית:
לפי חוק ההסדרים (2004), החל מ- 1.4.04 ישתנה תשלום הרטרואקטיבי בגמלת ילד נכה מתשלום של 48 חודשים לתשלום של 12 חודשים בלבד.
משמעות הדבר: הורים אשר הגישו תביעה עבור ילדם עד לתאריך 31.3.04 יהיו זכאים לתשלום רטרואקטיבי עד 48 חודשים ממועד הגשת התביעה, אך הורים שהגישו תביעה מ- 1.4.04 ואילך יהיו זכאים לתשלום רטרואקטיבי של 12 חודשים בלבד.
כיום, כל עילות הזכאות מזכות ב- 12 חודשי רטרואקטיבי מלבד עילת זכאות בגין עיכוב התפתחותי שתשלום הרטרואקטיבי בעילה זו הוא מקסימום 6 חודשים.
מידע חשוב על הגמלה של ביטוח לאומי:
-
המוסד לביטוח לאומי אינו קובע אחוזי נכות רפואית. שיעורי הגמלה נקבעים על פי מידת אי תפקודו של הנכה וקריטריונים נוספים.
-
גמלת ילד נכה מורכבת מגמלה לסידורים מיוחדים, ומגמלה לעזרה בלימודים וכן לטיפול התפתחותי.
-
ילדים אשר נמצאים במסגרת לימודית זכאים לתוספת לגמלה שלהם. לדוגמה בגיל 14 הגמלה יכולה להגיע ל-120%.
-
המעבר מקצבה לפעוטות (עד גיל 3) לקצבת ילד נכה אינו מתרחש באופן אוטומטי. המלצתנו היא ליצור קשר עם המוסד לביטוח לאומי בערך חודשיים לפני יום ההולדת השלישי.
-
תסמונת דאון או אוטיזם מזכים בגמלה אוטומטית (עפ"י חוק), לכן ייתכן מצב בו שני ילדים בעלי אותה רמת תפקוד יקבלו קצבה שונה האחד מן השני.
-
במצבים בהם תהליך האבחון אורך זמן (כמו למשל ב-.P.D.D) ישנה אפשרות שתינתן גמלה גם טרם תאריך האבחנה, זאת בתנאי שההורים הראו כי בזמן זה עסקו בטיפול ובאבחון הילד.
-
במצבים של החמרה במצבו של הילד, חשוב שההורים יפנו מיוזמתם לביטוח לאומי לתביעה להגדלת הגמלה. לא יינתן תשלום רטרואקטיבי במצבים בהם ההחמרה התגלתה כתוצאה מבדיקה יזומה של המוסד לביטוח לאומי!
כפל גמלאות:
אם לילד זכאות לגמלת ילד נכה וגם לגמלת ניידות, יש לבחור באחת משתי הגמלאות למעט מאשר במקרים הבאים: כאשר במשפחה יש יותר מילד נכה אחד, או כאשר לילד נקבעה מוגבלות בניידות בשיעור של 80% ויותר, או לחלופין כשהוועדה הרפואית קבעה עבורו שהוא זקוק לכסא-גלגלים.
ילדים מאושפזים או הנמצאים בסידור חוץ ביתי:
-
ילד שנמצא במוסד/בדיור חוץ ביתי/במשפחה אומנת, לא זכאי לקבל קצבת ילד נכה. במצב זה גם המוסד או המשפחה לא מקבלים את הגמלה.
-
ילד המוחזק במוסד/בסידור פרטי/במשפחה אומנת והוריו נושאים בכל הוצאות החזקתו, כן יקבל את הגמלה.
-
בעת מעבר למסגרת חוץ ביתית, יש להודיע למוסד לביטוח לאומי ולהימנע מהצטברות חובות.
זכאית לגמלת ילד נכה (בין אם אחד מהם בסידור חוץ ביתי ובין אם לאחד מהם מלאו 18 שנה):
זכאית לתשלום תוספת בגובה 50% מהגמלה המגיעה עבור כל ילד נכה המתגורר בבית.
המשפחה זכאית לקבל גם גמלת ניידות (אם הילדים עומדים בעילות הזכאות).
ילדים השוהים בחו"ל:
המוסד לביטוח לאומי ימשיך לשלם עבורו את הגמלה למשך שישה חודשים.
ילד נכה השוהה בחו"ל לצורך טיפול רפואי או השוהה עם הוריו בשליחות מטעם מעסיק ישראלי, רשאי המוסד לביטוח לאומי לפי שיקול דעתו, להמשיך לשלם את הגמלה עד 24 חודשים מיום עזיבת הארץ.
הערות
רשימת טיפולים ותדירותם:
-
ילד שזקוק אחת לחודש, לפחות, לעירוי של אחד מאלה: דם, מוצרי דם, תחליפי דם, תכשירים נוגדי זיהום.
-
ילד המקבל טיפול אימונוסופרסיבי קבוע יומיומי לאחר השתלת איבר או מוח עצם, והכל לתקופה שאינה עולה על שנה ממועד ההשתלה.
-
ילד המקבל טיפול קבוע בדיאליזה או הזקוק באופן קבוע (פעמיים ביום לפחות) לצנתור שלפוחית השתן.
-
ילד הזקוק להזנה תוך ורידית או להזנה בזונדה טיפתית, או שכל האכלה שלו נמשכת פרק זמן של שעה אחת לפחות, והכל בשל ליקוי גופני חמור.
-
ילד הזקוק אחת לחודש לפחות לעירוי של תכשירים ציטוטוקסיים או המקבל טיפול בקרינה מייננת לפני או אחרי כריתה כירורגית של גידול ממאיר, והכל במשך כל תקופת הטיפול כאמור ובחצי שנה שלאחריה, וכן בתקופה שבה סובל הילד ממחלה משנית קבועה וקשה, שנוצרה מטיפול כאמור.
-
ילד המקבל טיפול בחמצן ברוב שעות היממה, או שקיימת טרכאוסטומיה.
-
ילד הזקוק באופן קבוע במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מבין אלה:
-
השגחה מתמדת
-
טיפול באינהלציות או במשאפים(פעמיים לפחות ביום).
-
טיפול יומיומי באנטיביוטיקה או בקרדיוטונים או במשתנים או בנוגדי פרכוסים או באימונוסופרסיה.
-
פיזיותרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראת הרופא.
-
אשפוז בבית חולים, בשל ליקוי גופני, למעט אשפוז בחדר מיון. לעניין זה, "אשפוז"- אשפוז במשך 30 ימים לפחות בחצי השנה שקדמה להגשת התביעה ובכל חצי השנה שלאחריה.
-
מעקב במרפאת מומחים (תת-התמחות מתאימה למחלתו הכרונית של הילד), פעם אחת לפחות, בתקופה האמורה.
-
החלפת תחבושות וטיפול מקומי פעמיים ביום לפחות, או שימוש בחליפת לחץ כאשר השטח הפגוע הוא חמישית משטח הגוף לפחות.
-
-
ילד אשר לפי הוראת הרופא, זקוק לבדיקות דם אשר אי אפשר לבצען בבית, בתדירות של אחת לשבוע למשך חצי שנה לפחות.
-
ילד הזקוק לטיפול והשגחה, בשל שבירת עצמות פתולוגית או בשל דלקות כרוניות קשות בעצמות, שבעטיין חל איסור לבצע טיפול פיזיותרפי או טיפול שיקומי אחר.
-
ילד אשר מנהל השירותים הרפואיים במוסד או רופא ילדים בכיר, שהמנהל האמור מינהו לעניין זה, קבע כי הוא זקוק לטיפול מיוחד, בשל מחלה או תסמונת נדירות וקשות, במידה המטילה עומס כבד ביותר.
ילד העומד ביותר מתנאי זכאות אחד, יהיה זכאי לגמלה אחת בסכום הגבוה מבין הסכומים שהוא זכאי להם
השירות ינתן על ידי הסניף באיזור המגורים